2018年“4+7”政策的影響無疑是巨大的，有的新產品剛拿到批文，可能就沒法做了……

但無論你怎么看，無論你高興與否。據說，第二輪的“4+7”已經在路上了。

本文將把招投標放在一個競爭的角度，嘗試分析影響結果的各種力量，以及彼此之間的關聯。

大致分為以下幾個章節。所有力量將在各自章節粉墨登場，展現自己的實力。

• 環境分析（國際，國內）

• “4+7”的影響

• 企業和個人的選擇

ICH是發達國家的最低標準，中國過去藥物政策法規很大程度上是遵照WHO（世界衛生組織）的標準（較低）。

*ICH，即人用藥品注冊技術要求國際協調會(International Council for Harmonisation of Technical Requirementsfor Pharmaceuticals for Human Use) 。是由美國、日本和歐盟三方的政府藥品注冊部門和制藥行業在1990年發起的，主要目的是協調全球藥品監管系統標準化。

2017年，中國正式成為ICH成員，承諾全面提高藥品生產企業的監管標準。對于監管部門而言，一致性評價是和國際接軌的條件之一，是準入“標準”問題，而非企業認為的“提價”條件。

在這里主要想理解政府的目的，以及招標決策的主體的彼此關系以及如何互動。

①政府的目的是醫改

“醫改”包含了藥品市場的“增量”和“存量”改革以及“分級診療”推進，并互為因果，互相制約。

“增量”主要體現在“創新藥審評審評”“醫保準入”的提速。但是，由于審批資源有限，在階段性目標實現后，提速可能后會放緩。

▲中國市場首次獲批化學藥數量2012-2018年（圖自醫藥經理人）

“存量”治理，手段之一就是招標。官方說法是，醫保局是招采的職能部門。但實際上，醫保局招采司在4+7地區主導采購。4+7以外地區，醫療機構和衛健委均能干預采購。所以我們要從醫保局和衛健委以及醫療機構一起看。

②決策的主體彼此如何互動

首先，無論誰招采，最后都面對支付問題。錢誰出？答案是醫保局。所以“錢袋子”要主導招采。

籌錢主要來自以下幾方面；

• 工資單，可以比較一下自己的“醫療保險”扣除金額，羊毛出在羊身上

▲來源個人工資明細

• 居民醫保，新農合，屬于定額投入，增長有限（30元/年左右）

▲城鎮居民醫保和新農合補助（人均）

醫保的籌資途徑是有限的，且每年相對金額固定。

看完籌資，再看花錢；

2016人口抽樣調查45-75歲人口占總人口35%；

2017年的醫院出院統計，45-60歲占出院人數60%。

其中，腫瘤占76.7%，循環系統疾病占了91%。

那么慢性病和大病（腫瘤）藥物就會成為醫保支出的大戶，且隨著老齡化基數逐漸增加。而且，將來醫保支付面會進一步擴大，新增花錢的地方。

2019年3月5日李克強總理《政府工作報告》指出：

• “統一降低大病保險的起付線”。

• “高血壓，糖尿病等門診用藥納入醫保報銷”。

這就像以前生了很多孩子的家庭，想吃飽怎么辦？那就買菜的時候狠狠的殺價吧。

其次，看衛健委。

衛健委主任，馬曉偉在3月8日的談2019年在分級診療制度方面解決四大問題：

第一，以學科建設為抓手，做到區域分開，緩解北上廣的醫療壓力；

第二，就是以縣醫院為抓手，解決城鄉分開；

第三，以病種為抓手，解決上下分開（常見病、多發病在社區、在基層，疑難重癥在大醫院）；

*2018年，國家衛健委印發《疑難病癥診治能力提升工程項目儲備庫的通知》。將113所醫院納入工程項目儲備庫，可能會逐步關掉普通門診。把常見病，通過醫聯體的延展服務留在下級醫院。

第四，以支付方式改革為抓手，解決急慢分開（要用醫保價格調節杠桿發揮作用，把慢性病的住院資源給到急癥住院患者）。

前三條翻譯過來是，

• 與慢病相關的仿制藥市場向基層轉移；

• 受影響最大的是重點病種，高血壓、糖尿病、腫瘤、心血管疾病……

第四條，看到沒“醫保價格調節杠桿發揮作用”，也就是繞了一圈還是回到醫保局付費。

• 實際上，縣級醫院面臨醫保資金的風險。例如農民看病，門診花費上千元，如果不住院農民就報銷不了，但安排不必要的住院勢又浪費醫療資源；

• 慢性病藥多了，藥占比考核也會上升。

所以，反觀各地，雖對外是”價格不公開“但實際卻是“默許”價格聯動。

一致性評價的標準加上各地的價格聯動，織就一張網，不受波及的地方是很少的，這也是4+7影響大的原因。

比如：除4+7城市的已中標品種降價外，未中標價目前已經有上海、北京、遼寧、天津啟動梯度降價。最新消息，北京說“未中選的一致性評價品種，取上海談判價和全國最低價中的低價，作為北京談判參考價”自己體會體會。

▲各地一致性評價的影響情況

讓我們來到出發的地方，會發現11個城市試點，其實不僅僅只是測試，而是一開始就沖著實際問題去的。

為什么這么說？

用2017年的醫療衛生機構收入與支出做計算后，發現：4+7所在的省份衛生收入占全國的37%，但衛生支出占比高達50%！

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